Проректору по учебной работе НГТУ
доц. Чернову С.С.
							от студента ___ курса, 
группа _____________,
							направление _____________________
код направления подготовки
						_____________________________________
									фамилия, имя, отчество

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу считать меня вышедшим(ей) из академического отпуска.

								Дата:

								Подпись: