Проректору по учебной работе НГТУ
доц. Чернову С.С.
от студента _____ курса,
группа _______________,
направление __________________
код направления
							_____________________________
										фамилия, имя, отчество

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу отчислить меня из университета по собственному желанию.

								Дата:
								Подпись: