Проректору по учебной работе НГТУ
доц. Чернову С.С.
от ______________________________,
									фамилия, имя, отчество
							отчисленного с  ИДО НГТУ
в ________ году.

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выдать мне академическую справку. 

Приложение: _________________________________________________________________
обязательно указать число, месяц, год рождения, документ об образовании и год выдачи документа

_________________________________________________________________

								Дата

								Подпись